Reclamos judiciales en Obstetricia

El verdadero aluvión de juicios por la llamada "mala praxis" que venimos soportando los médicos en general ha superado holgadamente los cálculos realizados años antes, esta situación cada vez más alarmante lleva a que la curva de crecimiento de este fenómeno pueda alterar cualquier previsión que pudiéramos hacer. En el gráfico Nº 1 podemos observar con datos de nuestro FRP la evolución en la cantidad de demandas en los últimos años.

La obstetricia se muestra como la especialidad más proclive a los reclamos judiciales; de hecho en un reciente trabajo con datos propios del Fondo de Resguardo Profesional, observamos que el 26 % de las demandas civiles correspondía a Tocoginecologia; Obstetricia, la especialidad con mas reclamos judiciales, representó más del 20 % del total de las demandas tramitadas por este fondo. Ver Gráfico 2.

¿Cuáles fueron los motivos mas frecuentes de reclamos relacionados con la especialidad? Sin lugar a dudas el daño o muerte neonatal encabeza la estadística, casi siempre relacionado con los eventos del parto habitualmente caracterizados con el poco acertado titulo de sufrimiento fetal agudo.

Comparando los datos propios con los escasos datos publicados por otras entidades o por aseguradoras de nuestro ámbito, podemos inferir que el daño neurológico neonatal representa más del 60 % de los motivos de inicio de una acción judicial contra un obstetra, le siguen en orden de frecuencia la endometritis puerperal y la parálisis braquial. En nuestra estadística el sufrimiento fetal agudo representó el 62 % del total de las causas de origen obstétrico.
El sufrimiento fetal es sin lugar a dudas una expresión poco afortunada que engloba un sinfín de situaciones obstétricas donde el denominador común es la asfixia fetal, entendiendo como asfixia la disminución critica del oxigeno a nivel tisular del feto con la consiguiente aparición de lesiones (daños) transitorias o permanentes.
No es el sufrimiento fetal agudo en si mismo el que trae aparejado el posterior reclamo, sino las secuelas en el recién nacido.

¿Es la secuela producto de un incidente del trabajo de parto? ¿Este hipotético incidente pudo haberse evitado?

En nuestra casuística hemos observado que en el 90 % de las demandas por "sufrimiento fetal agudo" la ausencia del medico obstetra o del anestesiólogo (guardia pasiva) surge como dato signicativo.

Estos datos permiten elaborar algunas consideraciones:

La ausencia del obstetra durante el trabajo de parto y su reemplazo por obstétricas y en algunos casos por médicos generalistas, podría significar un control inadecuado del trabajo de parto.
La ausencia del anestesista es un motivo de controversia, ¿debe ser parte del equipo de salud que asiste el trabajo de parto? ¿Es suficiente que se asegure la presencia de un anestesista en forma inmediata en los casos que así se requiera? Es indudable que cada vez mas fallos judiciales tienden a considerar que es responsabilidad del medico obstetra asegurar la presencia del anestesista.

Con respecto al primer punto surge a poco que se estudie el tema una controversia en donde incumbencias entre obstétricas y médicos tocólogos no parecen tener solución, el meollo de la discusión comienza en el mismo momento que nos preguntamos ¿que es un parto normal? ¿Cuándo un parto deja de ser normal?

La legislación que regula el ejercicio de las obstétricas dice claramente que éstas están autorizadas a realizar el control prenatal, atender el parto y el puerperio normal, la misma norma establece que ante la aparición de patología que compliquen el normal desarrollo del parto la obstétrica deberá requerir la presencia de un medico obstetra.

En este punto se centra la discusión sobre la responsabilidad de cada uno de los integrantes del binomio obstétricas medico obstreta a la hora de determinar la cuestión ante la justicia.
En nuestra opinión la responsabilidad del medico no debe ser delegada, puesto que en nuestra experiencia hemos comprobado que en los casos de secuelas neonatales por sufrimiento fetal agudo a los jueces se inclinan por responsabilizar al medico.

Consideremos ahora las implicancias medico legales de la ausencia o demora en la presencia del medico anestesista cuando es requerido con urgencia.
Es cierto que la gran mayoría de los embarazos finaliza en un parto eutócico, también es cierto que la caracterización de un embarazo como de alto riesgo ha permitido prever la terminación del embarazo con la presencia de un equipo perinatal que incluya al medico anestesista, pero ¿que sucede cuando el sufrimiento fetal agudo se instala durante el trabajo de parto de una paciente sin antecedentes que lo hagan previsible?

Dos posturas encontradas se suscitan al respecto:

1. La de todos los los obstetras que con justa razón sostienen que dicho evento es un accidente imprevisto del parto.

2. La de muchos jueces que invocando el Art. 902 determinan que siendo una complicación posible es deber del obstetra prever el accidente y por lo tanto contar con un anestesista disponible en forma inmediata.
"cuando mayor sea el deber de actuar con prudencia y pleno conocimiento de las cosas, mayor será la responsabilidad que resulte de las consecuencias posibles de los hechos"
En otras palabras la tendencia actual de la justicia es considerar responsable al obstetra por no realizar la previsión necesaria para responder a las contingencias del trabajo de parto y en el marco de esta particular visión de la justicia sobre el trabajo del obstetra, la presencia de un medico anestesista parece transformarse en un requisito tan importante como contar con un quirófano habilitado, un banco de sangre o la misma presencia de un medico neonatólogo.

En otro orden de cosas la endometritis puerperal surge como la segunda causa de reclamos judiciales que afrontan los obstetras. Al igual que en el sufrimiento fetal agudo son las consecuencias de la infección las que sustentan el reclamo, histerectomías, raspados y sepsis son los motivos generalmente esgrimidos por los demandantes. Particularmente las secuelas sobre la futura fertilidad de la paciente son argumentos comunes a la mayoría de los reclamos en estos casos. El análisis de las causas que observamos permite establecer ciertos parámetros comunes a la mayoría de los casos.

1. Insuficiente control del puerperio (alta precoz)
2. Ausencia de signos vitales debidamente consignados en la historia clínica
3. Relativizacion de la hipertermia y de la taquicardia como signos precoces de la infección puerperal
4. Insuficiente valorización de los factores de riesgo para el desarrollo de endometritis (flujo abundante, tactos reiterados, infección urinaria, etc.)

Sin lugar a dudas la infección puerperal es una patología frecuente en las poblaciones de menores recursos, probablemente como resultado de múltiples factores tales como mayor incidencia de enfermedades de transmisión sexual, desnutrición, anemia e insuficiencia control prenatal. Sin embargo estas causas podrían deberían provocar mayor alarma para los especialistas de la obstetricia, por el contrario en nuestra casuística estos antecedentes no aparecen valorados en su justa medida.

Indudablemente la disminución de la cantidad de los reclamos judiciales por infecciones puerperal solo se vera plasmada si extremamos los recaudos para su diagnostico precoz valorando los antecedentes y signos asociados frecuentemente a esta patología.

Finalmente el tercer motivo de reclamo judicial en orden de frecuencia lo constituye la lesión motora del miembro superior, ampliamente conocida como parálisis braquial asociada a la distocia de hombros.

La bibliografía mundial es profusa con respecto al tema, casi todos los estudios publicados hacen hincapié en cuestiones concretas tales como la valoración clínica y ecografía de la macrosomia fetal, la realización de una pelvimetria apropiada y la correcta valoración de los antecedentes clínico obstétricos en cada caso en particular.

En los casos de parálisis o paresia del miembro superior que hemos examinado, la distocia de hombros y la macrosomia fetal siempre estuvieron asociadas. Hemos observados en estos casos, que en la mayoría de las veces la macrosomia fetal fue incorrectamente evaluada, ya sea por deficiencias en el control prenatal o por desconocimiento del medico que asistió el parto de los antecedentes obstétricos.

No solo se trata de valorar correctamente las condiciones maternas para el parto vaginal y estimar el peso fetal, sino de valorar en conjunto ambas variables así como también evaluar en forma continua y dinámica el desarrollo del trabajo de parto en aquellas pacientes cuyos antecedentes o características materno fetales hagan sospechar al obstetra la posibilidad de la distocia.

Creemos importante evaluar cuales fueron las causas de reclamo a fin de identificar conductas erróneas y tomar así una actitud de cambio positivo que posibilite mejorar la calidad de la asistencia médica y la posición del médico frente a la justicia.