PASMME: En el marco de los objetivos que nos hemos propuesto, reiteramos que la totalidad de nuestros matriculados cuentan con un servicio de consulta, orientación y asistencia en salud mental.

Responsabilidad Médica. La Historia Clínica.
Su valor probatorio

"La historia clínica no es el simple relato, la descripción de una enfermedad aislada; comprende además el comentario, las consideraciones del médico al terminar de analizar el enfermo y valorar los datos recogidos según su criterio; debe ser clara, precisa, completa y metódicamente realizada" Cámara Civil y Comercial de San Nicolás. R. C. contra G.

La revisión sistemática de las acciones que a diario generan juicios de "mala praxis" resulta un ejercicio cotidiano de quienes trabajamos en el FRP, en múltiples ocasiones observamos atónitos la documentación médica que nos adjuntan los colegas demandados, documentación que se compone fundamentalmente de historias clínicas y/o fichas de consultorio.
Llama la atención las habituales diferencias entre lo relatado por el profesional y lo consignado en la documentación exhibida (historia clínica, fichas de consultorio, etc.).

El relato de los hechos según los profesionales es habitualmente correcto, con gran basamento científico, impresiona estar cada decisión basada en fuertes conocimientos teóricos y prácticos, así como avalada pro la solvencia de años de ejercicio profesional.

Sin embargo al momento de observar la historia clínica es común encontrar un manojo de fichas de consultorio sin ningún tipo de ordenamiento, escritas en una letra ilegible donde abundaban abreviaturas sin aclarar, exámenes complementarios estaban transcriptos sólo en forma parcial. En oportunidades nada dice la historia clínica sobre la terapéutica instituida así como tampoco los motivos por los que, ante el fracaso terapéutico de la terapia clínica, se llegaba a decidir una intervención quirúrgica.
"Constituye una presunción en contra del profesional la inexistencia de la Historia clínica o la existencia de irregularidades en la misma (en el caso no consignaba él diagnóstico". Cámara Civil y Comercial de Junín.

Las consideraciones que figuraban en los fallos transcriptos en esta nota, nos lleva a una reflexión instantánea "omisión". Obviamente los médicos muchas veces omitimos consignar debidamente en la historia clínica los datos mínimos e indispensables, otras veces lo hacemos pero en letra que es ilegible, dejamos de describir el estado del paciente o lo hacemos en forma insuficiente, etc. ¿Cómo llamara a esta conducta omitiva?: Desidia, menoscabo por la confección de los documentos habituales de nuestra profesión?
En artículos anteriores nos hemos referido a la historia clínica como un arma que utilizada correctamente se convierte en nuestra mejor defensa ante un reclamo judicial, también nos hemos referido a la historia clínica como el arma idónea para llevar a cabo el suicido profesional cuando es utilizada en forma incorrecta.

La Cámara Nacional Federal Civil y Comercial de la Capital Federal resolvió "Si bien el llenado defectuoso de una Historia Clínica no constituye en forma autónoma un supuesto de responsabilidad, los defectos y omisiones en su confección ante la falta de toda prueba por parte del médico- autorizan a extraer presunciones en su contra".
Cabe preguntarse porqué los médicos nos mostramos celosos de las cuestiones científicas pero al mismo tiempo comprometemos nuestra seguridad jurídica incurriendo en errores pueriles a la hora de dejar constancia de nuestros actos.
¿Aceptaríamos realizar la escritura de nuestro hogar en un documento incompleto, plagado de abreviaturas desconocidas y/o confeccionado en una letra indescifrable? ¿Acaso algún colega pueda pensar que el médico se encuentra exento del cumplimiento de las leyes y sus formalidades?

Todos somos inocentes hasta que se demuestre lo contrario, pero no podemos olvidar que esta presunción debe demostrarse llegado el momento de la acusación.
Cono alguien mejor elemento para demostrar la inocencia de una persona que aquellos documentos que la misma persona puede confeccionar? Sin lugar a dudas pocas veces se verá en derecho contradictorio más grande "el mismo acusado omite las pruebas que pueden salvarlo".
"La Cámara de Apelaciones en lo Civil resolvió: incumbe a los profesionales médicos accionados para eximirse de responsabilidad hacer atente su no culpa o causa ajena, si de las constancias de la causa surgen indicios de mala praxis (incluyendo una deficitaria confección de la Historia Clínica) que revelan en forma directa, la configuración de la culpa médica" Sala D, D.C. c/ SEAM, 15/6/92.

Mucho se ha hablado sobre cómo enfrentar el creciente negocio de la litigiosidad desmedida contra los médicos, sin embargo el elemento de defensa más noble y sencillo de obtener con que contamos en esta lucha, la historia clínica, es tal vez el menos valorado por nosotros mismos.
Es hora de entender que la responsabilidad del médico no se agota en la realización de la práctica médica, la correcta documentación de nuestro accionar es parte indivisible de nuestra labor.
No basta con ser idóneo también hay que documentarlo.
No se trata de relegar al rincón de los martirios el deber de confeccionar la historia clínica. La ley nos obliga por igual manera a realizar con corrección el acto médico y a documentarlo de manera igualmente idónea.

La Cámara Civil y Comercial de Lomas de Zamora dictaminó "no cabe sino atenerse a lo allí expresado (en la historia clínica) y rechazar así la responsabilidad médica que imputan los actores en base a la mala praxis en la práctica del parto" fallando en consecuencia a favor del médico que había asistido el parto. Dicho de otra manera, los jueces valoraron como prueba suficiente a la historia clínica debidamente confeccionada.
La realización correcta y completa de nuestros registros (historias clínicas, fichas de consultorio, obtención del consentimiento informado, etc.) no constituye un capricho de quienes bregamos por la defensa de los intereses de los médicos ante el avance de las demandas, no hacerlo es a todas luches una infracción a los reglamentos y como tal una prueba en nuestra contra.