Traumatología: Juicios de mala praxis, Realidad o mito

Cuando hablamos de juicios, genéricamente mal llamados de mala praxis, es frecuente que digamos, en forma simplista que los mismos son consecuencia tan solo de una "industria del juicio". Reflexionando sobre esto, decidimos efectuar un análisis sobre los últimos 100 casos de la especialidad traumatología, que estamos llevando en el FONDO de RESGUARDO PROFESIONAL. Sin pretender ser dueños de la verdad absoluta en este tema, y tan solo basados en nuestra experiencia, hemos discriminado aquellos casos traumatológicos en que el juicio por responsabilidad profesional era una consecuencia casi inevitable, de aquellos otros que podrían considerarse consecuencia de oportunistas.

Independientemente del grado de responsabilidad que le pueda corresponder a cada profesional, el análisis objetivo de las demandas recibidas nos permite presuponer, que el 75% de las mismas, ya sea por la gravedad de las complicaciones, o por las circunstancias que se presentaron, eran "juicios razonablemente esperables".
Para aclarar el concepto de "juicio razonablemente esperable", en el que ubicamos al 75% de las demandas de la especialidad traumatología, a continuación mencionamos algunos ejemplos, reiterando que en modo alguno esta "división" fue hecha asumiendo una probable responsabilidad del profesional en el hecho:

CASO 1: Un menor de 12 años de edad consulta a la guardia de un hospital por dolor en tobillo, refiriendo un antecedente traumático deportivo, jugando fútbol. En guardia es atendido por un traumatólogo, que le solicita radiografías en las que no se observaban lesiones óseas. Por el "dolor" es inmovilizado con una bota de yeso. Consulta a la misma guardia los tres días subsiguientes por intenso dolor, indicándosele en las citadas oportunidades analgésicos. Al cuarto día concurre con el dolor ya referido y desmejoramiento general y fiebre. Se decide su internación y se le retira el yeso, observándose una importante flogosis con cuadro compatible con artritis de tobillo. Se efectúa el drenaje quirúrgico, es internado en terapia intensiva por presentar una complicación infecciosa respiratoria y en menos de 24 horas fallece.

CASO 2: Paciente de 32 años que concurre a guardia de un hospital por haber sufrido un traumatismo deportivo con dolor en muñeca, se le realizan radiografías, diagnosticándose una fractura de escafoides sin desplazamiento, como tratamiento es inmovilizado con un yeso. Consulta en varias oportunidades en los días subsiguientes a la guardia del mismo nosocomio por "dolor" y "edema en dedos", siendo medicado en esas ocasiones con analgésicos. Al no presentar mejoría luego de varios días se le retira el yeso, comprobándose una vez retirado el mismo una importante necrosis con infección del antebrazo. Es intervenido quirúrgicamente, realizándosele toilette quirúrgica, presenta como complicación una bronconeumonía, síndrome de inmunodeficiencia que le provoca la muerte.

CASO 3: Paciente de 26 años de edad que presenta una fractura de pierna como consecuencia de una herida de bala. Es atendido en guardia por traumatólogo, que le realiza toilette periorificial e inmovilización con bota de yeso, indicándosele control ambulatorio.
Consulta en varias oportunidades en los días posteriores a la guardia por "dolor", siendo atendido por otros profesionales que le indican analgésicos y reposo. A los 12 días y por continuar con la misma sintomatología (dolor), concurre nuevamente a guardia, y en esa oportunidad se le retira el yeso, comprobándose necrosis de partes blandas, con infección sobreagregada, que luego de varias toilettes y ante el desmejoramiento del estado general se decidió la amputación a nivel supracondíleo.
En los casos mencionados, (ejemplos reales), por el desenlace final de los mismos, era razonablemente esperable que pudieran desembocar en un juicio, (como en realidad ocurrió). Sin que ello obligatoriamente presuponga responsabilidad de los profesionales demandados. Reiteramos que no estamos haciendo un análisis de la actuación profesional, (el análisis fue hecho en cada caso en particular para la contestación de la demanda), simplemente consideramos que los hechos relatados, por el desenlace de los mismos, hacían "esperable", un reclamo judicial.
Entonces, por nuestra experiencia en el FRP, consideramos que el 75% de las demandas se iniciaron por causas que objetivamente hacían presumir como altamente probable que existiera un reclamo tanto en fuero civil como en penal.

Como infinidad de veces decimos, no existe "la vacuna" contra el juicio por responsabilidad profesional, pero estamos seguros, y la estadística así lo demuestra, que hay una serie de medidas que se pueden tomar para al menos disminuir de manera sustancial la posibilidad del inicio de litigios.

Es cierto, pero menos frecuente, que a pesar de haber tomando todos los recaudos, haber hecho las cosas de manera adecuada, y agotado las medidas de precaución, el resultado final pudo no ser el esperado.

Ante una evolución desfavorable al tratamiento realizado, es posible que nos inicien una demanda, pero la realidad es que si ello ocurre, las armas con las que contamos para nuestra defensa, si se hicieron las cosas de manera adecuada y ajustadas a bibliografía, son muy importantes y es altamente probable que salgamos airosos del litigio.

De nuestro análisis se puede inferir que las causas que llevaron a los litigios "razonablemente esperados", fueron las siguientes:

-33,33% POR FALTA DE DIAGNÓSTICO OPORTUNO
-13,33% POR INFECCIONES, POCO PROBABLES O PREVISIBLES PARA LA PRÁCTICA EN CUESTIÓN.
-15% POR ACCIDENTE QUIRÚRGICO CONSIDERADO COMO COMPLICACIÓN NO HABITUAL DEL MÉTODO.
-33,33% POR SECUELA NO ESPERABLE, DEBIDO A PRÁCTICA INADECUADA Y/O DÉFICIT DE SEGUIMIENTO.
-5% POR DÉFICIT DE INFORMACIÓN A POSIBLES COMPLICACIONES.

Es importante aclarar que las causas arriba descriptas no siempre presentan una clara distinción del motivo que llevó a la litis, al contrario en muchos casos hay más de un factor, por ejemplo una secuela no esperable, generalmente esta acompañada de un déficit de información previa. A los fines de este análisis se ponderó el que consideramos más importante en la génesis del reclamo.
Atento a las cifras precedentes e insistiendo en las medidas de prevención (única alternativa para evitar un juicio o revertir sus consecuencias), creemos oportuno una vez mas reiterar algunos conceptos que a nuestro criterio y basado en nuestra experiencia demuestran a las claras que son los únicos factores favorecedores a la hora de enfrentar al tribunal.

1-En el porcentual que nuestra estadística engloba a los casos de "falta de diagnóstico oportuno", (33,33%), un alto porcentaje se debió a fracturas inadvertidas, generalmente por no agotar los estudios complementarios necesarios. Quizá las perversas condiciones de trabajo a que la mayoría de nosotros estamos sometidos, (demanda excesiva, contratos paupérrimos, etc.), sean algunos de los factores responsables de tal situación. Independientemente de esto, las mismas no serán excusa ante el juez.
Es por ello que consideramos de utilidad, ante discordancia entre la sintomatología referida y los hallazgos semiológicos y/o radiográficos hallados, aún a expensas de una "pérdida de tiempo", solicitar los estudios de mayor complejidad tendientes a arribar a un correcto diagnóstico.
Esta situación derivó incuestionablemente en un reclamo judicial, cuando a posteriori (días o meses después) se efectuó el diagnóstico adecuado, que obviamente no era el mismo al que se había arribado en un primer momento.

En el segundo lugar de las demandas que agrupamos en este item, están las motivadas por la falta de diagnóstico oportuno de un síndrome compartimental. Por todos nosotros conocidas son las temidas complicaciones que sobrevienen ante la "demora", en el diagnóstico y tratamiento de esta complicación. Por lo tanto reiteramos que debemos pensar en la posibilidad de esta contingencia en la evolución de una fractura tratada con yeso, y/o en traumatismos compresivos, ya que la única manera de diagnosticarlo precozmente es cuando buscamos los signos y síntomas, ya que cuando estos son muy evidentes generalmente es tarde.

2-Un apartado especial merecen las "infecciones operatorias poco probables para la práctica", (13,33% de nuestra serie); en este grupo la mayoría se debió a infecciones en artroscopias; resulta muy difícil que los pacientes acepten que una artroscopia de rodilla o de hombro se complique con una infección operatoria.
Reiteramos que no decimos que las mismas no pueden ocurrir, porque de hecho hemos tenido muchas demandas por esta complicación; solamente entendemos que la comprensión por parte del paciente que la padece es al menos difícil, y aún más difícil es si en el preoperatorio no le fue explicada esta posible complicación, y sobre todo si no fue consignada en el consentimiento informado. Es frecuente ver que en la práctica diaria muchos médicos minimizan esta cirugía, o crean expectativas desmesuradas en los pacientes. En tal sentido consideramos oportuno que los profesionales que realizan artroscopias, independientemente de extremar las medidas de profilaxis, expliquen a los pacientes de manera clara las posibles complicaciones de esta intervención quirúrgica, dejándolo consignado en un consentimiento informado específico.
3-En el rango porcentual en el que ubicamos a los accidentes quirúrgicos, (15%), no hemos tomado en cuenta los que pueden ser propios de la práctica, considerando tan solo los casos en que la contingencia adversa se produjo por accionar imprudente, cuyas consecuencias pudieron haberse evitado extremando las precauciones de rigor; en este punto consideramos que la educación médica continua juega un rol importantísimo en la prevención de complicaciones.
Además es muy importante el reconocimiento de las limitaciones, tanto de los profesionales como de los nosocomios en donde se desarrollan las prácticas, ya que en muchas ocasiones en los centros asistenciales donde realizamos las mismas, no se cuenta con las condiciones que nos habrán de exigir, en el supuesto de tener que explicar ante un tribunal las contingencias que motivaron la complicación; como ejemplos podemos citar la falta de un buen intensificador de imágenes, de mesa ortopédica, de personal de quirófano, o instrumental adecuado para la cirugía que debemos realizar, etc., etc, etc.
También hemos visto que en muchas ocasiones los colegas nos han manifestado que una eventual práctica inadecuada se llevó a cabo bajo directivas o presiones de terceros. Recordemos en este punto que la autonomía científica que nos otorga nuestra especialidad, nos permite tomar decisiones autónomas, por lo que en estas circunstancias debemos desterrar el concepto de obediencia debida. Recordemos que un juez jamás tolerará de buen grado una explicación de esta naturaleza, la que en última instancia será considerada por el juzgador como una excusa o un eximente sin sustento.

Otro factor a tener en cuenta es que a veces nos vemos tentados por la irrupción en el mercado de "protesis, y/o materiales de osteosíntesis novedosos", y presuntamente ´muy prometedores"; esto lleva a que muchas cirugías se lleven a cabo sin la debida preparación y/o experiencia adecuada en la técnica a desarrollar, sin contar con un verdadero respaldo académico en nuestro medio, sobre los que no existe experiencia suficiente para acreditar su real utilidad. Lamentablemente el entusiasmo por la utilización de estos novedosos materiales muchas veces lleva al médico a no meditar y/o evaluar de una manera adecuada su precisa necesidad.
4- Otro factor de litigiosidad fue el debido a "las secuelas por déficit de seguimiento", (33,33%), en donde la mayoría de estas demandas se debieron a fracturas que consolidaron en mala alineación. En nuestra casuística la mayoría de ellas fueron secundarias a tratamiento incruento, y en muchas se había obtenido una buena reducción inmediata, y por falta o deficiente seguimiento, se produjo el posterior desplazamiento de la fractura dentro del yeso, siendo detectado el mismo cuando aquella ya estaba consolidada.

Muchas veces resulta difícil acreditar si ese inadecuado seguimiento se debió a la falta de concurrencia a los controles por parte del paciente, a pesar de habérsele dado la indicación médica, y en este punto vuelve a ser fundamental la "historia clínica", ya que de contar con anotaciones adecuadas en la misma, la defensa nos habría resultado más sencilla y efectiva. No está de más remarcar que nuestras complicaciones especialmente por mala alineación en la consolidación de fracturas son visibles a simple vista tanto por el paciente como por terceros, sin dejar de mencionar que pueden ser apreciadas por otros colegas, que en muchos casos no ahorran comentarios al respecto.
5-Otro factor que generó demandas que en nuestra casuística consideramos "esperables", ya sea como causa principal, o en la mayoría de las veces como factor agregado, es el déficit de información de la práctica a desarrollar (5%). Al respecto consideramos que es muy importante que "perdamos el tiempo" necesario en hablar y explicar el procedimiento que vamos a realizar, y si bien no es necesario ser apocalípticos, es fundamental que expliquemos de manera comprensible para el paciente, los riesgos del procedimiento; tengan en cuenta los colegas, que el tiempo que puedan perder "antes" de llevar a cabo una práctica, predispone de otra manera al paciente, pero lo más importante es que ese tiempo es mucho menor del que vamos a perder en el caso de tener que contestar un reclamo judicial.

Esas explicaciones deben quedar consignadas en un verdadero consentimiento informado, en el que debe quedar claramente especificada la práctica que se llevará a cabo, con las complicaciones no solo generales sino las propias del procedimiento.
En anteriores publicaciones se comentó el proyecto de ley que está en tratamiento en diputados de CONSENTIMIENTO INFORMADO OBLIGATORIO EN LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES, que en caso de sancionarse cada indicación médica deberá quedar consignada y firmada por el paciente a modo de consentimiento.
Del análisis realizado a las demandas traumatológicas en proceso de defensa en el FRP, podemos concluir que si bien existen "oportunismos jurídicos", en nuestra casuística de la especialidad, solamente un 25% de las mismas podríamos encuadrarlas dentro de esta categoría; pero el 75%, ya sea por la evolución desfavorable o las circunstancias que rodearon al hecho, hacían presuponer que la instancia judicial era ineludible; reiteramos que ello no significa en modo alguno que haya "responsabilidad" del profesional demandado, pero del análisis de los hechos, a nuestro entender consideramos que si bien en algunos de ellos la evolución final probablemente hubiera sido la misma, en la mayoría de los casos, con medidas preventivas como las que fueran arriba comentadas, tales como: informar claramente al paciente de las posibles complicaciones de la práctica a desarrollar, agotar los métodos diagnósticos ante cuadros no muy claros, seguimiento acorde a la patología, técnicas quirúrgicas adecuadas, prácticas ajustadas a bibliografía reconocida, sospecha y búsqueda de complicaciones en cuadros donde razonablemente se puedan presentar (síndrome compartimental), etc., la evolución final podría haber sido distinta, o en el caso de no haber sido así, los elementos de defensa con los que contaríamos ante el reclamo judicial serían mucho más efectivos.

Dr. Luis Tammaro
Traumatólogo
Médico Legista
Asesor del FRP